Zo’n 40.000 mensen, voornamelijk vrouwen, werken in Nederland in de thuiszorg zonder fatsoenlijke verzekering of pensioen. Als gevolg van de in 2007 ingevoerde marktwerking in de sector zijn ze massaal ontslagen en daarna ingehuurd als halve zelfstandige. Gemeente en thuiszorgaanbieders maken gebruik van gaten in wetgeving die stamt uit de jaren zestig.

Vraag een willekeurige zorgmedewerker naar zijn of haar mening over marktwerking in de zorg, en je wordt getrakteerd op een klaagzang over bureaucratie, verkeerde prioriteiten, managementlagen en werkdruk. Maar nergens is het personeel zo hard geconfronteerd met de negatieve bijwerkingen van marktwerking als in de thuiszorg, waar deze in 2007 is ingevoerd. Sindsdien hebben zorginstellingen alles op alles gezet om de kosten van thuiszorg zoveel mogelijk te drukken. Het was simpelweg de enige manier om te kunnen overleven in de vechtmarkt die het tweede kabinet-Balkende heeft gecreëerd.

De eerste jaren leek marktwerking een succes. De prijs van een uurtje huishoudelijke hulp (de lichtste categorie in de thuiszorg) daalde in een groot aantal gemeenten van 27 euro per uur tot onder 14 euro. Opmerkelijk, want een zorgbaas die de cao wil nakomen moet volgens berekeningen van vakbond FNV minimaal 25 euro per uur in rekening brengen om zich de sociale lasten en pensioenafdrachten voor personeel te kunnen permitteren. En dan heeft hij zelf nog niets verdiend.

De prijs van een uurtje huishoudelijke hulp daalde van 27 euro per uur tot onder 14 euro

Al snel werd duidelijk wat er was gebeurd. Thuiszorgbedrijven hadden hun keurig betaalde zorgmedewerkers met duizenden tegelijk ontslagen, om ze vervolgens weer in te huren als veel goedkopere alfahulpen. Alfahulpen werken direct voor de cliënt, die ze betaalt uit een persoonsgebonden budget of financiële vergoeding. Zo wordt de cliënt de werkgever en hoeft de zorginstelling geen premies af te dragen voor pensioenen, werkloosheidsuitkeringen of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen.
 
De vakbonden ondernamen actie tegen deze wat zij omschrijven als uitbuiting van thuiszorgmedewerkers. En met succes, zo leek het in december 2015. Toenmalig staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Martin van Rijn (PvdA) stemde in met een verbod op de inhuur van alfahulpen door zorginstellingen.

Maar zijn thuiszorgmedewerkers daarmee opgeschoten? Nauwelijks. ‘Gemeentes zijn verslaafd aan de alfahulp,’ zegt FNV Zorg & Welzijn bestuurder Wim van der Hoorn. Via juridische geitenpaadjes zijn er in Nederland anno 2019 naar schatting nog altijd zo’n 40.000 alfahulpen actief. Van der Hoorn: ‘Ik breng nog altijd bezoeken aan wethouders om ze te bewegen ook daadwerkelijk te stoppen met de inzet van alfahulpen.’

Het verhaal van de alfahulp is om tal van redenen opmerkelijk. Hoe heeft de markt voor huishoudelijke hulpen zo kunnen ontsporen? Had het kabinet de problemen in 2007 kunnen voorzien? En waarom lukt het zo slecht om het verbod op de inzet van alfa’s te handhaven?

Om deze vragen te beantwoorden moeten we ruim een halve eeuw terug in de tijd. De geschiedenis van de alfahulp begint in 1964, bij een minister van Financiën die de wet op de loonbelasting wil moderniseren.
 

1964

Johan Witteveen kan niet vermoeden welk toekomstig verdienmodel hij creëert, wanneer hij in 1964 een nieuwe wet op de loonbelasting naar de Tweede Kamer stuurt. De minister van Financiën namens de VVD wil vooral praktische fiscale zaken regelen. Zo introduceert de wet de onlangs in opspraak geraakte korting van 30 procent op de loonbelasting voor buitenlandse werknemers met talenten en vaardigheden die in Nederland zeldzaam voorhanden zijn.

Die fiscale korting is een lang gekoesterde wens van het bedrijfsleven. Zij moeten na de oorlog diep in de buidel tasten om Britse en Amerikaanse ingenieurs die een bijdrage kunnen leveren aan de wederopbouw naar Nederland te halen. De belastingdruk ligt hier veel hoger dan in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. De belastingwet van Witteveen maakte de inhuur van expats goedkoper.

Dankzij de ruimhartige AWBZ trekken kwetsbare Nederlandse ouderen massaal naar bejaardentehuizen

De achterban van de VVD heeft nog een wens; kan het kabinet geen list verzinnen om de inhuur van huishoudelijke hulpen eenvoudiger te maken? Voor 1964 moeten huishoudens met een hulp aan dezelfde regels voldoen als gewone werkgevers: een loonadministratie voeren, doorbetalen bij ziekte, sociale lasten afdragen en bijdragen aan het pensioen van hun werksters en dienstbodes.

De regeling maakt de inhuur van werksters een buitengewoon kostbare aangelegenheid. Tenminste, voor huishoudens die hun hulpen wit betalen. Want ook voor 1964 is er een omvangrijk zwart circuit van arbeidersvrouwen die bijklussen als werkster, kokkin of kindermeisje in beter bedeelde gezinnen.

Witteveen verzint een list. In artikel 5 van zijn wet op de loonbelasting introduceert hij de zogenaamde regeling Dienstverlening aan huis. Deze komt neer op een ontheffing van normale werkgeversregels voor particulieren die huishoudelijk werk uitbesteden aan een werkster. Sinds 1964 hoef je als particulier dus geen sociale premies, pensioenbijdragen of andere werkgeverslasten af te dragen voor je werkster. Bij ziekte hoeft een particulier zijn werksters slechts zes weken door te betalen.

Anderzijds maakt de regeling de werkster zelf wel belastingplichtig. Zij wordt geacht haar inkomsten op te geven bij de Belastingdienst als inkomsten uit overige verdiensten.

De maatregel wordt verkocht als vehikel om meer banen te scheppen. Door de inhuur van personeel in huis goedkoper te maken, zouden huishoudens eerder geneigd zijn om een werkster in de arm te nemen. Waarschijnlijk weegt een ander motief minstens zo zwaar voor het kabinet. Artikel 5 lijkt vooral een poging om werksters uit het zwarte circuit te drijven, zodat ook zij keurig belasting gaan betalen.
 

1968

De inkt van de wet op de loonbelasting is nauwelijks droog als het ministerie van Volksgezondheid de Algemene Wet op de Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Tweede Kamer stuurt. De opbouw van de verzorgingsstaat is in volle gang en het kabinet wilt een voorziening treffen voor bijzondere ziektekosten die buiten de reikwijdte van het ziekenfonds vallen.

Het gaat om een relatief beperkte regeling, is op dat moment nog het idee in politiek Den Haag. De gezondheidszorg heeft nog nauwelijks antwoord op volksziekten als beroertes, hartinfarcten en kanker. Deze ziekten resulteren bijna altijd in de dood de patiënt. De levensverwachting ligt dan ook tien jaar jonger dan nu. Mannen worden gemiddeld amper 70, vrouwen 76 jaar oud.

Feitelijk is iedere ondernemer die enigszins begrijpt hoe een openbare aanbesteding werkt welkom in de thuiszorg

De gelukkigen die ouder worden, kunnen in veel gevallen terugvallen op de hulp van hun kinderen en kleinkinderen. De arbeidsparticipatie van vrouwen in Nederland is in de jaren zestig laag. Naast de zorg voor hun kinderen, is het de normaalste zaak van de wereld dat huisvrouwen zich ook over hun nog levende ouders en schoonouders ontfermen.
De AWBZ is daarmee echt bedoeld als voorziening voor het hele kleine groepje oudjes dat tussen wal en schip valt. Zo wordt de regeling onder meer gebruikt om hulpbehoevende ouderen op te vangen in bejaardentehuizen.

Het ministerie staat daarnaast oogluikend toe dat de AWBZ ook wordt ingezet om huishoudelijke hulpen te bekostigen voor ouderen en gehandicapten die zelfstandig willen blijven wonen. Hoewel het indruist tegen de letter van de nieuwe wet op de loonbelasting, ziet de wetgever een zekere rationaliteit in het vergoeden van werksters voor kwetsbare burgers. Opname in een gasthuis is tenslotte vele malen kostbaarder.

De alfahulp is geboren.
 

2003

Veertig jaar lang kraait geen haan naar de fiscale uitzonderingspositie van de alfahulp. Allereerst omdat de alfahulpen zich zelf niet snel roeren. Het gaat om een relatief kleine groep hoofdzakelijk laaggeschoolde huisvrouwen. Ze verdienen in deeltijd een centje bij met het poetsen van de huizen van ouderen en mensen met een beperking. Iedereen profiteert.

Daarentegen raakt de AWBZ in deze periode steeds verder omstreden. Tegen het begin van deze eeuw zijn vriend en vijand het er wel over eens dat de overheid iedere vorm van controle op de kosten van de AWBZ is verloren. In 2003 zijn deze kosten opgelopen tot ruim 20 miljard euro per jaar. Het Centraal Planbureau becijfert dat de kosten van de AWBZ de komende jaren door de vergrijzing met bijna een miljard euro per jaar zullen stijgen.

Hoeveel innovatie kun je nu helemaal loslaten op het poetsen van badkamers en toiletpotten?

De oorzaak? Nederland is in twee generaties totaal veranderd. De levensverwachting is met bijna tien jaar toegenomen, terwijl hulpbehoevende ouderen steeds minder vaak kunnen terugvallen op hun kinderen voor zorg. Het is de keerzijde van de emancipatie. De huisvrouwen van weleer hebben hun weg naar de arbeidsmarkt gevonden. Gelukkig heeft de staat de zorgtaak van de families overgenomen. Dankzij de ruimhartige AWBZ trekken kwetsbare Nederlandse ouderen massaal naar bejaardentehuizen.

Het kabinet ontkomt er niet aan om vroeg of laat in te grijpen in de peperdure voorziening.  Uiteindelijk besluit het tweede centrumrechtse kabinet-Balkenende in 2003 aan de formatietafel om het mes in de AWBZ te zetten. VVD-minister Hans Hoogervorst krijgt de opdracht een nieuwe regeling uit te werken om de ouderenzorg tegen lagere kosten beter te organiseren.
 

2006

Het is 2006 als Hoogervorst zijn nieuwe Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) door het parlement loodst. De wet is in iedere zin van het woord een experiment.

Hoogervorst wil ouderen langer thuis laten wonen. Bij voorkeur onder de vleugels van mantelzorgende buren en familieleden. De minister is realistisch genoeg om in te zien dat lang niet alle ouderen kunnen terugvallen op hun eigen netwerk. Voor hen poogt de minister een publiek gefinancierd vangnet op te tuigen in de wijken.

Net als zijn verre voorgangers in de jaren zestig ziet ook Hoogervorst een rol weggelegd voor de overheid bij de zorg voor ouderen. Toch is zijn visie fundamenteel anders. Hoogervorst leidt Volksgezondheid in de jaren waarin je aan het Binnenhof nog goede sier kunt maken met termen als ‘marktwerking’, ‘decentralisatie’ en ‘de zorg dichter bij de burger organiseren’.

Waar de eerste jaren van het ministerschap van Hoogervorst vooral in beslag werden genomen door de introductie van marktwerking in de medische zorg –de minister vervangt in 2006 het aloude stelsel van ziekenfondsen door de huidige zorgverzekeringswet – stort de VVD’er zich nu met zijn volle gewicht op de langdurige zorg.

Hoogervorst voegt verschillende zorgpotjes voor onder meer gehandicapten, verstandelijk beperkten en ouderen samen in één regeling, de WMO. De besteding van het geld wordt in de handen gelegd van de gemeentes. Lokale overheden, zo is het idee, kunnen tenslotte beter inschatten wat de behoeftes zijn van hun burgers dan de Rijksoverheid.

De WMO is ook een democratische vernieuwing: in plaats van zich te verantwoorden aan het Rijk, beoogt de wet gemeentes verantwoording te laten afleggen aan hun eigen burgers. Je kunt dit ook negatiever formuleren: zodra de minister de WMO-gelden in het gemeentefonds heeft gestort, trekt hij zijn handen ervan af.
 

2007

Het kabinet weet vanaf dag 1 dat gemeentes niet zelf op grote schaal thuiszorgmedewerkers in dienst gaan nemen. Gemeentes beschikken over de kennis noch kunde om de thuiszorg zelf in goede banen te leiden. Bovendien, zo is de gedachte, kan de markt thuiszorg veel goedkoper organiseren dan de overheid.

Maar hoe ziet die markt er dan uit?

Gemeentes kopen hun thuiszorg in bij particuliere aanbieders. Deze bedrijven worden uitgenodigd om zich bij openbare aanbestedingen in te schrijven op de opdracht om voor een x aantal inwoners in een straat of wijk de huishoudelijke hulp te organiseren.

Formeel kunnen gemeentes allerlei eisen stellen aan de kwaliteit van zorg en de beloning van personeel. Maar de prijs speelt vaak de belangrijkste rol. Als een wethouder minder uitgeeft aan zorg, houdt hij meer over voor andere investeringen. Openbare aanbestedingen zijn daarmee een soort omgekeerde veilingen. Het bedrijf dat de zorg tegen de laagste prijs kan leveren, krijgt de opdracht.

Om de concurrentie te vergroten, maakt het ministerie de drempel voor nieuwkomers op de thuiszorgmarkt zo laag mogelijk. Feitelijk is iedere ondernemer die enigszins begrijpt hoe een openbare aanbesteding werkt welkom in de thuiszorg. En de nieuwkomers hebben zelfs geen personeel nodig om opdrachten te krijgen. Aanbestedingen worden volledig op papier gevoerd. Zorgondernemers die in hun spreadsheets tegen de laagste prijs kunnen leveren, krijgen de opdracht.

Hoogervorst helpt de nieuwkomers op de zorgmarkt verder in het zadel door definitie van de zogeheten thuishulp A anders te definiëren. Van oudsher bestond de functie van een thuishulp-A naast schoonmaken ook uit het tijdig signaleren of een cliënt wellicht zwaardere hulp nodig heeft. Voor 2007 konden deze medewerkers in de cao na enige dienstjaren tot 130 procent van het minimumloon verdienen.

‘Dit zijn vrouwen die hart hebben voor de cliënten bij wie ze schoonmaken, die laten ze niet snel in de steek’

Met de invoering van de WMO in 2007 is de functieomschrijving gewijzigd. De thuishulp A wordt heet voortaan ‘huishoudelijke hulp’. De devaluatie van de functie is een ordinaire bezuinigingsmaatregel. Nu het schoonmaken van huizen van hulpbehoevenden niet langer ‘zorg’ heet, acht het kabinet het gerechtvaardigd om de gemeenten minder geld te geven voor de huishoudelijke hulp dan voorheen via de AWBZ beschikbaar was.
 
Hoe gemeentes meer thuiszorg moeten organiseren met minder geld zegt het kabinet niet. Den Haag laat de details aan de onzichtbare hand van de markt. In theorie verwacht men dat concurrentie zorginstellingen prikkelen om met innovatieve bedrijfsvoeringen de kosten te drukken. Maar hoeveel innovatie kun je nu helemaal loslaten op het poetsen van badkamers en toiletpotten? Huishoudelijke hulp bestaat voornamelijk uit simpel schoonmaakwerk dat zich lastig laat automatiseren.

En dus zoeken de thuiszorgbazen de innovatie vooral in de wijze waarop ze de wet op de loonbelasting uit 1964 kunnen toepassen. Zodra ze artikel 5 ontdekken, is het hek van de dam. Nieuwkomers op de markt troeven gevestigde thuiszorgbedrijven af door bij aanbestedingen ver onder de kostprijs te bieden. De thuishulpen van de verliezende zorgbedrijven verliezen hun collectief hun banen. De nieuwkomers zijn graag bereid ze terug in dienst te nemen, maar dan wel als alfahulp.

Het resultaat?

De huizen van hulpbehoevende ouderen worden na 2007 veelal door precies dezelfde zorgmedewerkers gepoetst als voorheen. Zolang gemeentes hetzelfde aantal uren zorg blijven indiceren, merken zij geen wezenlijk verschil. Het grote onderscheid is vooral administratief. De WMO van Hoogervorst heeft ertoe geleid dat tienduizenden thuishulpen zijn gestript van hun pensioenen, WW-aanspraken en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Bovendien hebben ze tot 30 procent van hun loon moeten inleveren.
 

2015-nu

De vakbonden trekken vrijwel direct na de invoering van de WMO in 2007 aan de bel over de lastige positie van de alfahulpen. Eenvoudig is dit niet. ‘Alfahulpen hebben weinig onderling contact en zijn voor ons lastig te organiseren’, zegt Wim van der Hoorn van FNV Zorg. De stakingsbereidheid is laag. ‘Dit zijn vrouwen die hart hebben voor de cliënten bij wie ze schoonmaken, die laten ze niet snel in de steek.’
 

Na een jarenlange strijd sluiten de bonden tegen het einde van 2015 het zogeheten 4 Decemberakkoord met staatssecretaris Van Rijn. Meest in het oog springt de afspraak dat de inzet van alfahulpen door zorgaanbieders of gemeentes wordt verboden. Iedere thuiszorgmedewerker die werkt via een zorgbedrijf moet weer een fatsoenlijk arbeidscontract krijgen aangeboden, conform alle in de cao geregelde sociale voorzieningen.

Het 4 Decemberakkoord is in 2015 gevierd als een overwinning, maar in praktijk blijkt het verbod verre van absoluut. Zo is het nog altijd mogelijk om via de persoonsgebonden budgetten van cliënten alfahulpen in te zetten. Niemand weet exact op welke schaal dit gebeurt, maar het ministerie van Volksgezondheid schat het aantal actieve alfahulpen nog altijd op 40.000.

Bovendien is het verbod op de inzet van alfa’s door zorginstellingen vooral symptoombestrijding, vinden de bonden. Aan de essentie van marktwerking in de thuiszorg is nog weinig veranderd. De markt voor thuiszorg wordt nog altijd bevolkt door 1.200 voornamelijk kleine zorgaanbieders de elkaar bij openbare aanbestedingen hevig beconcurreren op prijs.

Toch zijn er lichtpuntjes. Nu de economie weer groeit en de krapte op de arbeidsmarkt toeneemt, daalt de animo voor een baantje als alfahulp. Een alfahulp verdient bruto 13,75 euro per uur. Nu veel andere werkgevers – van de horeca tot allerlei distributiebedrijven – zitten te springen om personeel, lijken steeds minder vrouwen bereid om als alfahulp aan de slag te gaan.

Hoogconjunctuur blijkt een machtige bondgenoot in de strijd tegen de uitbuiting van alfahulpen.
 
Sander Heijne is historicus en journalist en schrijft veel over marktwerking in de publieke sector. Onlangs verscheen zijn boek Er zijn nog 17 miljoen wachtenden voor u.