Al jaren probeert de Nederlandse overheid de prijs van medicijnen te dempen. En met succes. De keerzijde is dat zelfs de eenvoudigste geneesmiddelen vaak niet verkrijgbaar zijn. ‘Het beleid is doorgeschoten.’

Uit Maarten! 2024-2. Bestel losse nummers hier of word abonnee

Het is vrijdag. Dus staat Feyzullah Mermi in Den Haag als apotheker achter de balie. De andere vier werkdagen zit hij aan zijn bureau bij apothekersorganisatie KNMP. Daar is hij product owner van Farmanco, de site voor medicijntekorten. Maar op vrijdagen kijkt hij patiënten in het gezicht. Zij komen bijvoorbeeld met een recept voor het benauwdheidsmedicijn salbutamol. Maar ja, dat medicijn is er niet. Evenmin als een alternatief. Het Zwitserse bedrijf Glaxosmithkline heeft een productieprobleem. En dan houdt het op.

‘Dat is zo typisch,’ zegt Mermi. ‘Dan komt een patiënt aan de balie en heeft misschien al lang moeten wachten. Daarna kijk ik naar het recept en weet ik al meteen: sorry, dit geneesmiddel is er niet. Wat je dan krijgt is: ten eerste een boze patiënt. Die moet je uitleggen waarom het medicijn er niet is en dat het probleem niet door de apotheek wordt veroorzaakt. Vervolgens moet je de huisarts bellen, die daar ook niet op zit te wachten. Bovendien heb je vanuit de apotheek nooit een directe lijn met de arts. Dus bel je altijd met de doktersassistenten en moet je vaak heel lang wachten aan de telefoon. Dus ja, het is vreselijk. Het is echt vreselijk.’

Ook onder ideale omstandigheden kan er een tekort ontstaan, vertelt Mermi. ‘Maar we zien dat het nu zo vaak voorkomt: steeds vaker, steeds sneller, steeds langer durend. Voorheen ging het vooral om enkele geneesmiddelen die er niet waren, nu gaat het ook om grote groepen geneesmiddelen. Dus stel dat er een tekort zou zijn aan ibuprofen, dan zie je dat ook andere pijnstillers als naproxen of diclofenac worden geraakt. Je staat met je rug tegen de muur. Op Farmanco geven we voor apothekers de alternatieven aan. Maar we zien de andere opties die we aangeven ook steeds omvallen.’

De ketens ontrafelen 

Over geneesmiddelentekorten is ook in buitenlandse media te kust en te keur te lezen. De laatste decennia hebben de chemische fabrieken die de werkzame stoffen van medicijnen produceren zich goeddeels gegroepeerd in lagelonenlanden China en India. Daar hebben ze zich bovendien verdicht tot enkele regio’s en bedrijven. Dat maakt de toeleveringsketens kwetsbaar. De ketens ontrafelen al als er maar één fabriek in bijvoorbeeld de Chinese provincie Shandong van overheidswege wordt stilgelegd vanwege milieuvervuiling. Of als een westers farmaciebedrijf een visitatie brengt aan een Indiase toeleverancier en kritisch oordeelt over het productieproces.

De hamvraag is alleen: waarom heeft Nederland grotere medicijntekorten dan de ons omringende landen? Iemand die graag de vinger op de zere plek legt, is Jean Hermans, voorzitter van BOGIN, de belangenclub van zes belangrijke producenten van generieke medicijnen. Generiek betekent dat een pil of poeder geen patent meer heeft. In deze goedkope, maar belangrijke hoek van het medicijnenkabinet zit het probleem.

Een groot deel van de medicijnproductie is inderdaad naar China en India verschoven, vertelt Hermans. Daar valt moeilijk iets aan te doen. Maar dat het in Nederland harder stormt dan in andere landen, komt volgens hem door het overheidsbeleid. In de jaren negentig waren de medicijnprijzen hier hoger dan elders. Sindsdien is er met groot succes op prijsdemping gestuurd, met wettelijke prijsplafonds, convenanten tussen medicijnenproducenten en apothekers. Sinds 2008 hanteren zorgverzekeraars ook het zogeheten preferentiebeleid: ze leggen daarbij contractueel vast welk bedrijf bepaalde medicijnen mag leveren.

‘De BOGIN-leden brengen samen zo’n drieduizend middelen op de markt in Nederland,’ zet Hermans uiteen. ‘Bij de farmaceutische industrie denken mensen altijd aan miljardenomzetten. Maar de werkelijkheid is dat in Nederland ongeveer de helft van de generieke medicijnen een omzet heeft kleiner dan 75.000 euro. Dat maakt dat dit een heel kwetsbare markt is. Als jij als fabrikant een productenmarkt hebt met een omzet van zeg 10.000 euro, dan moet je daarvan 1500 euro registratiekosten betalen aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Stel dat je 30 procent winst maakt op die 10.000 euro, dan praat je over 3000 euro. Maar als jij te laat meldt dat je over twee maanden een tekort hebt, kun je een boete van het ministerie krijgen van maximaal 860.000 euro. Je ziet fabrikanten dus denken: kan ik mij zo’n risico permitteren?’

Peter de Jong, CEO van Brocacef, bevestigt dit. Brocacef is een van de vier belangrijke groothandels in Nederland. ‘Je ziet fabrikanten per jaar tot gemiddeld vijfhonderd medicijnregistraties intrekken,’ vertelt De Jong. ‘Die zeggen: Nederland is voor ons niet meer interessant. We stoppen ermee.’

Dat de marges in Nederland klein zijn, komt voor een belangrijk deel door het genoemde preferentiebeleid. ‘Dat betekent dat de zorgverzekeraar alle fabrikanten van generieke medicijnen uitnodigt en zegt: “Degene met de laagste prijs krijgt van mij de exclusiviteit om aan mijn verzekerden alleen dat merk te leveren”,’ vertelt De Jong. ‘Een ander merk mag ook geleverd worden, maar dat krijgt de patiënt niet vergoed. Dit beleid heeft zeker de afgelopen jaren de prijzen fors verlaagd. Maar je ziet steeds vaker dat “exoten” heel laag inschrijven en die tender winnen. Dat zijn dus niet de grote generieke fabrikanten, maar wat kleintjes die nog een fabriekje hebben ergens. Maar na twee maanden realiseren die zich dat de levering toch groter is dan ze dachten. En dan ontstaat er een probleem. Want die andere fabrikanten die het medicijn ook aanboden, hebben al naar India of China gebeld en gezegd: “Stop maar met produceren, want ik verkoop hier toch niks meer.”’

‘Fabrikanten vinden Nederland niet meer interessant’

Bijkomend probleem is dat áls de productie van het betreffende medicijn weer op stoom komt, Nederland achter in de rij staat. De reden: in andere landen zijn de medicijnprijzen hoger, en dus evenzo de omzetmogelijkheden voor farmaciebedrijven.

Onverwacht tekort

Inmiddels heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een akkoord gesloten met BOGIN en een andere belangenclub. Kern ervan is een aanpassing van het preferentiebeleid. De contracten met producenten krijgen een maximale duur van twee jaar en de zorgverzekeraars gaan voortaan hun aanbestedingen om en om doen. ‘Op dit moment zijn zorgverzekeraars bezig met nieuwe preferentieronden, met contracten op basis van die nieuwe afspraken’, zegt BOGIN-voorman Jean Hermans. ‘Maar het herstel van de geneesmiddelenmarkt zal niet van de ene op de andere dag plaatsvinden. Je ziet een totale consolidatie van de Nederlandse markt. Als je niet preferent bent bij de grote verzekeraars Achmea, VGZ, CZ of Menzis, dan verkoop je in Nederland helemaal niks. In 2023 waren er 37 middelen bij die vier verzekeraars aangewezen als het enige middel dat vergoed wordt. Nog eens 171 middelen waren door drie zorgverzekeraars aangewezen. Dat maakt dat een andere, niet-preferente leverancier met een klein marktaandeel een onverwacht tekort nooit kan opvangen.’

Peter de Jong van Brocacef gelooft in het geheel niet dat het akkoord tussen ZN en onder meer BOGIN soelaas kan brengen. ‘De echte oplossing is dat een verzekeraar twee merken, of beter nog drie, als preferent aanwijst. Dan hebben die elk 33 procent marktaandeel en is het een minder groot probleem als er eentje niet kan leveren.’

De Haagse apotheker Feyzullah Mermi benadrukt dat dit ook het standpunt is van zijn belangenvereniging KNMP.

‘Zo’n 0,45 procent van de zorgkosten dekt 85 procent van de geneesmiddelen’

Een tweede oplossing is dat er net als in andere landen grotere medicijnvoorraden aangehouden worden. Politiek Den Haag stuurt al op grotere voorraden sinds Bruno Bruins in 2019 minister van Volksgezondheid was. Groothandels moeten twee weken extra voorraad hebben. ‘Maar gezien de lage vergoedingen zeggen wij als groothandels al drie jaar: dat is niet gratis,’ reageert Peter de Jong. ‘Wat ons betreft is dat dode voorraad: je doet er niks mee. Als er geen tekort ontstaat, zit je met de houdbaarheidstermijn van die medicijnen. Dus praten we al drie jaar met het ministerie met het verzoek om financiering. Dan kunnen we bij de banken geld lenen tegen een beetje normale rente.’ Intussen neemt de paniek op het ministerie toe. ‘Het klinkt raar, maar er moeten eerst doden vallen voordat er geld voor ons beschikbaar komt.’

Een andere, vaak genoemde uitweg is de medicijnproductie weer dichter bij huis halen. In theorie kan dat. ‘We hebben in Nederland fabrieken,’ zegt De Jong. ‘De helft staat leeg of stil, maar ze zijn er wel. Maar zij kunnen nooit tegen de Chinese tarieven produceren. Denk aan InnoGenerics, dat eerder Katwijk Farma heette. Dat bedrijf kon niet mee in de lage prijzen van het preferentiebeleid.’

Ook een treffend voorbeeld is geneesmiddelenproducent Tiofarma, vlak onder Rotterdam. Algemeen directeur Hans Waals vertelt inderdaad nauwelijks aan Nederland te leveren, maar wel aan Engeland, Duitsland en de Verenigde Staten. ‘We zouden niet van Nederland kunnen bestaan. Enerzijds is het prijsniveau hier erg laag, maar minstens zo belangrijk is dat er geen continuïteit van levering in zit. Als je een contract hebt met de zorgverzekeraars kun je misschien twee jaar wat leveren, maar de investeringen in fabrieken, in de opleidingen van mensen en in de dossiers zijn veel hoger.’

Financiële strop

Eigenlijk bestaat er in Nederland geen marktwerking,’ zegt Waals. ‘Een patiënt bepaalt niet wat hij krijgt, een apotheker niet wat hij aflevert, een arts niet wat hij voorschrijft. En de verzekeraars zien toe op de laagst mogelijke prijs. Daarmee is veel bereikt, maar het heeft als bijwerking een ongezond productiesysteem.’

‘Het gemiddelde generieke geneesmiddel kost minder dan de helft van een kauwgompje,’ vervolgt Waals. Een gevolg van die lage prijs is dat een bedrijf als Tiofarma nauwelijks voorraden kan aanleggen. De kans op een financiële strop is te groot, als de grondstoffen toch niet gebruikt kunnen worden en voorbij de houdbaarheidsdatum raken. Pas vlak voor de productie komen ze daarom binnen. Gaat er iets mis in die levering, dan kijkt Tiofarma mogelijk tegen een flinke boete van het ministerie aan. Want tekorten moeten dus twee maanden van tevoren worden gemeld.

‘Ik heb een vriend die Parkinson heeft en Levodopa gebruikt,’ vertelt Jean Hermans. ‘Levodopa is een middel uit 1950. Als je het hebt over goedkope geneesmiddelen denken veel mensen aan eenvoudige ziekten. Maar goedkope geneesmiddelen gebruik je ook bij een ziekte als Parkinson en bij borstkanker. Op de IC worden mensen in slaap gehouden met midazolam. Dat kost 1,50 euro per keer. Dus die goedkope geneesmiddelen zijn overal. En als je kijkt naar de zogeheten kritische middelenlijst in Europa: negen van de tien middelen daarop zijn generiek. In totaal gaat er in de zorg ongeveer 110 miljard om: ongeveer 450 miljoen daarvan is voor generieke geneesmiddelen. Dus ongeveer 0,45 procent van de zorgkosten dekt 85 procent van de geneesmiddelen.’

Peter de Jong zegt hetzelfde. ‘Het probleem is dat er te veel belangen zijn. De zorgverzekeraars hebben een belang, wij als groothandels hebben een belang, fabrikanten hebben een belang, de overheid heeft een belang, en die belangen zijn niet altijd hetzelfde.’ Daarom probeert iedereen zijn eigen positie recht te praten, suggereert De Jong. ‘Een tijd geleden zei de directrice van Zorgverzekeraars Nederland: “Het preferentiebeleid is absoluut geen oorzaak van onze tekorten.” Dat is natuurlijk onzin, maar de spindoctor had haar geadviseerd dat ze dat moest roepen. De verzekeraars zeggen altijd: als we iets veranderen, stijgen de premies. Nou, als het over medicijnen gaat, merk je dat echt niet in je premie. Dat gaat om een paar centen. Maar omdat iedereen zijn eigen belangen heeft, komt iedereen met zijn eigen argumenten.’

‘We hebben veel geld bespaard met het gevoerde beleid,’ zegt apotheker Feyzullah Mermi. ‘Maar we zijn doorgeschoten.’ Via een woordvoerder laat Zorgverzekeraars Nederland weten: ‘We vinden het jammer dat zorgverzekeraars de schuld krijgen van geneesmiddelentekorten en dat naar hen voor de oplossing wordt gekeken. Het probleem is te belangrijk om te blijven vingerwijzen. Wij werken samen met partijen om de tekorten te verminderen en wij hebben hen uitgenodigd samen op zoek te gaan naar oplossingen.’