Vroeger werden psychiatrische patiënten verpleegd in een bosrijke omgeving. Maar vanaf de jaren zeventig moesten ze midden in de samenleving wonen. Dat zou beter voor hen zijn en was ook nog eens goedkoper. Inmiddels heeft de politie de handen vol aan verwarde personen.

Uit Maarten! 2023-4. Bestel losse nummers hier of word abonnee

We staan met een getrokken taser of vuurwapen tegenover de verkeerde personen. Patiënten die eigenlijk geen kwaad willen, maar wel levensgevaarlijk zijn voor hun omgeving of voor ons.’ Daarmee vatte de Amsterdamse hoofdcommissaris Frank Pauw het probleem in augustus in Het Parool scherp samen. De politie krijgt steeds vaker te maken met verwarde personen die gewelddadig gedrag vertonen. In 2021 waren er alleen al in Amsterdam zo’n 9000 incidenten. Als het in dit tempo doorgaat, dreigt het aantal in 2023 boven de 10.000 uit te komen. Vijf van die incidenten liepen de laatste twee jaar fataal af, omdat mensen in psychotische toestand iemand doodstaken.

Er zijn volgens burgemeester Femke Halsema verschillende oorzaken voor de toename van incidenten: ‘De bezuinigingen op de geestelijke gezondheidszorg tellen op bij het beleid mensen niet meer in klinieken in het bos te willen opvangen, maar in de maatschappij.’ Bovendien leiden lange wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg ertoe dat mensen met psychische klachten steeds verder in de problemen komen, totdat ze ineens doordraaien. Daarnaast lopen er ook veel vluchtelingen met posttraumatische stressstoornissen en verwarde daklozen rond. Iedereen in de zorg en bij de politie is het erover eens dat een verward persoon bij voorkeur geholpen moet worden door een gespecialiseerde hulpverlener. En niet door agenten die er niet voor zijn opgeleid en die vaak pas een paar jaar ervaring op straat hebben. Toch moeten zij er dus duizenden keren per jaar op af.

Het probleem is niet nieuw en de analyse ook niet. VVD’er Fred Teeven waarschuwde als staatssecretaris van Justitie in 2012 al tegen bezuinigingen in de geestelijke gezondheidszorg. Zijn partijgenoot Edith Schippers, destijds minister van Volksgezondheid, wilde toen een eigen bijdrage invoeren. ‘Je bezuinigt op de volksgezondheid en je gaat meer geld uitgeven bij justitie. Dat is niet de weg die we op moeten gaan,’ zo zei Teeven elf jaar geleden al tegen BNR.

Onbegrepen gedrag

Als Fred Teeven én Femke Halsema met dezelfde analyse komen dan kun je rustig stellen dat er van links tot rechts consensus is dat het anders moet. Maar hoe precies is nog niet zo eenvoudig. De politie noteert alle incidenten als een zogenoemde E33-melding: ‘Overlast door persoon met verward gedrag’. Experts spreken liever van ‘onbegrepen gedrag’. Dat is een betere en neutralere omschrijving dan de termen ‘verward gedrag’ of ‘verward persoon’, waaruit een duidelijk waardeoordeel spreekt. ‘Onbegrepen gedrag’ is precies waar het om gaat: iemand vertoont gedrag waar omstanders en politie zich geen raad mee weten. Achter code E33 zitten mensen met uiteenlopende psychische problemen. Het kan gaan om mensen met een psychose, getraumatiseerde vluchtelingen of toeristen die de verkeerde mix van drugs en alcohol tot zich hebben genomen.

Op de vraag waarom het aantal psychische stoornissen toeneemt zijn vele antwoorden mogelijk, zo hield Bauke Koekkoek de Tweede Kamer in maart voor bij een rondetafelgesprek over het onderwerp. Hij is zelf crisisverpleegkundige en lector Onbegrepen gedrag, Zorg en Samenleving bij de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. ‘Absolute waarheden zijn schaars – veel van onze kennis is voorlopig en onzeker.’ Iedere professional zal vanuit zijn of haar beroep met een eigen verklaring komen.

Koekkoek ziet zelf de voortdurende druk om het goed te doen als belangrijkste maatschappelijke ontwikkeling die schadelijk is voor het psychisch welzijn: ‘Voor mensen met weinig inkomen, veel sociale problemen en weinig sociaal kapitaal is het moeilijk om überhaupt te overleven. Voor mensen met meer inkomen, een hogere opleiding en meer sociaal kapitaal is het zaak voortdurend mee te doen, aan te staan, interessant te blijven,’ zo vertelde hij de volksvertegenwoordigers. Pessimisme en algehele somberheid over de toestand van de wereld dragen volgens Koekkoek ook bij aan de toegenomen psychische problemen.

Niet de patiënt maar de samenleving was ziek

Koekkoek is zelf de eerste om toe te geven hoe moeilijk het is om harde verklaringen te vinden, maar hij zit op een interessant spoor – zeker als je naar de geschiedenis van de psychiatrie kijkt. Eeuwenlang werden ‘krankzinnigen’ in dolhuizen opgesloten, die vaak aan de rand van de stad stonden. Burgers konden een uitstapje maken om zich te vergapen aan de vaak vastgeketende bewoners, als een soort kermisattractie. De opkomst van de moderne psychiatrie in de negentiende eeuw maakte een eind aan die mensonterende toestanden: de patiënten moesten in moderne gebouwen in bosrijke gebieden worden verpleegd. De Krankzinnigenwet stelde in de negentiende eeuw de provincies verantwoordelijk voor de behandeling en verpleging. Dat konden ze doen door hun patiënten elders onder te brengen. De provincie Noord-Holland ging als enige voortvarend aan de slag door zelf inrichtingen te bouwen. In 1849 ging Meer en Berg (vernoemd naar een oud landgoed) open op de grens van Bloemendaal en Santpoort. Later volgden inrichtingen in Castricum en Bennebroek.

Het waren enorme instellingen, met meer dan duizend patiënten op een groot terrein. In feite waren het dorpen op zich. De instellingen in Santpoort en Castricum hadden zelfs een eigen tramverbinding vanaf het station. De fi losofi e erachter was, zeker voor die tijd, verlicht. De patiënten zaten niet meer opgesloten in een soort middeleeuwse pesthuizen, maar leefden in schitterende natuurgebieden op de grens van duinen en veen. Dat zijn traditioneel de mooiste gronden van Holland, waar adel en kooplieden al eeuwenlang van Wassenaar tot Bergen hun kastelen, landgoederen en villa’s lieten bouwen.

De patiënten werden dus niet weggestopt in een obscure uithoek en de huisvesting mocht wat kosten. De beroemde architect Jan David Zocher, die ook het Vondelpark aanlegde, ontwierp het hoofdgebouw en het park in Santpoort. Op het kerkje van de instelling staat nog steeds een stichtelijke bijbeltekst als aansporing voor de verzorgenden: ‘En zijt daders des woords en niet alleen hoorders.’ (Jacobus 1:22).

Antipsychiatrie

In de jaren zeventig kwam de omslag. Een nieuwe generatie psychiaters, onder wie Jan van der Lande en Jan Foudraine, verzette zich tegen de traditionele aanpak. Van der Lande zag tot zijn verbijstering op zijn eerste werkdag als jonge arts in Santpoort in 1963 een rijtje chronische psychiatrische patiënten met kruiwagens, op weg naar hun werk. Hij opende in 1971 de moderne kliniek Amstelland, waar patiënten en staf gelijkwaardig waren. Hij was daarbij geïnspireerd door Jan Foudraine, die in hetzelfde jaar de klassieker Wie is van hout? publiceerde, waarin hij pleitte voor een humanere omgang met mensen met psychische problemen. Hij wilde af van etiketten als ‘neurotisch’ of ‘schizofreen’. Geestelijke problemen lieten vooral zien wat er mis was met de samenleving, niet zozeer met de zogenaamde ‘patiënten.’ Het is een geluid dat nu weer klinkt bij experts als Bauke Koekkoek.

In 1975 kwam One Flew Over the Cuckoo’s Nest uit, van regisseur Milos Forman. Daarin speelt Jack Nicholson een patiënt die zich verzet tegen het mensonterende regime in een psychiatrische inrichting. De film maakte grote indruk en gaf een flinke zet aan de beweging van de antipsychiatrie. Het was duidelijk dat de grote instituten met hun slaapzalen, arbeidstherapie, isoleercellen, dwangbuizen en elektroshockbehandelingen hun beste tijd gehad hadden. Mensen met psychische problemen moesten niet geïsoleerd worden, maar zoveel mogelijk midden in de samenleving leven. Terug naar de grote stad, waar ze tot in de negentiende eeuw ook zaten. De Amsterdamse wethouder Tineke van den Klinkenberg (CPN) pleitte begin jaren tachtig voor een vermaatschappelijking van de psychiatrische zorg. In 1984 legde Den Haag in de Nieuwe nota geestelijke gezondheid het nieuwe beleid landelijk vast: zorg moest zoveel mogelijk in de samenleving plaatsvinden. Dat was beter voor de patiënten en als bonus bespaarde de sluiting van de gigantische instituten ook nog eens geld.

Burgers vergaapten zich aan patiënten in dolhuizen

Illustratief is de geschiedenis van de oudste, grootste en beroemdste instelling: het Provinciaal Ziekenhuis in Santpoort. Dat werd van 1986 tot 2002 langzaam afgebouwd, waarbij de patiënten elders onderdak kregen. In die periode sloeg de tijdgeest om. Het was een CPN-wethouder die uit idealisme de aanzet gaf tot de sluiting. Dat paste wonderwel bij het (neo)liberalisme dat in de jaren tachtig dominant werd en dat zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid propageerde. Prima dus dat patiënten op eigen benen moesten leren staan in de grote stad. Dat lang niet iedereen die eigen verantwoordelijkheid en zelfstandigheid aankan, is de afgelopen decennia wel duidelijk geworden.

Destijds paste de sluiting van de klinieken in ieder geval ook perfect in het klimaat van marktwerking en privatisering. Na veel getouwtrek en verzet van omwonenden kwam het Bloemendaalse terrein met de monumentale gebouwen een jaar of vijftien geleden in handen van een projectontwikkelaar die er appartementen en villa’s in het hogere segment ging ‘realiseren’– zoals bouwen in die kringen heet. De wandelaar kan zich nu vergapen aan tuinen met een eigen kunstgras oefenhockeyveldje.

Hoe dat hogere segment er van binnen uitziet is op Funda te bezichtigen. Tijdens het schrijven van dit stuk (in oktober) stond een van de in 2016 gebouwde ‘unieke’ villa’s te koop. Een vrijstaand pand op anderhalve hectare eigen grond, aan de rand van de Bloemendaalse duinen. Een garage waar vijf auto’s in passen, een lift, zes slaapkamers, vier badkamers (met een eigen badkamer voor de au pair), fitnessruimte, stoomcabine en een beregeningsinstallatie met een eigen bron om de tuin te besproeien. Vraagprijs: bijna vier miljoen euro.

Sociale bestemming

Het is makkelijk om hierin een karikatuur van het neoliberalisme te zien: kwetsbare patiënten eruit, miljonairs erin. Tegelijkertijd moet gezegd dat het park tegenwoordig wel publiek toegankelijk is, na anderhalve eeuw afsluiting. Dat is ook het argument dat de GGZ Westelijk Noord-Brabant gebruikt. Deze instelling wil een deel van het landgoed Vrederust verkopen om financieel weer gezond te worden. Het is een prachtig gebied, met veel groen. ‘Waarom zouden er alleen kwetsbare mensen van mogen genieten? Door ook andere mensen hier te laten wonen, dragen we ook bij aan de normalisering van geestelijke gezondheidszorg. We willen van het stigma af,’ zo stelde bestuurder Els Govers in een interview. Dat is een interessante omkering van de filosofie uit de jaren zeventig: nu is het de bedoeling om de samenleving de kliniek binnen te brengen. Er komt tevens sociale woningbouw op het Brabantse terrein. Dat is ook de bedoeling op het terrein van de voormalige kliniek in Bennebroek.

Dat deze terreinen een meer sociale bestemming krijgen is op zich een mooie ontwikkeling, maar het blijft een treurige zaak dat zorginstellingen vastgoed moeten verkopen om de begroting rond te krijgen. Bovendien verandert het niets aan de structurele problemen in de geestelijke gezondheidszorg. Er sluiten in hoog tempo klinieken. Het Platform Red de GGZ (Reddeggz.nl) noemt vijf klinieken op die gesloten zijn of bedreigd worden met sluiting. Zo sloot in 2022 het Centrum voor Psychotherapie in Lunteren. Het terrein en de gebouwen worden verkocht. Het was een van de weinige plekken in Nederland waar mensen met een persoonlijkheidsstoornis intensieve zorg kregen aangeboden. Patiënten met ernstige klachten moesten na de sluiting soms maanden wachten voor ze elders hulp konden krijgen. In totaal staan er in Nederland ongeveer 40.000 mensen langer dan de wettelijke maximumperiode van 14 weken op een wachtlijst voor zorg bij de ggz.

In Amsterdam rijden ‘psycholances’ rond

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie stuurde in januari 2023 een brief aan de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd, waarin ze stelde dat de zorg ‘door een ondergrens’ zakt. In 2022 was het totaal aantal bedden voor mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen met 34 procent afgenomen, van 207 naar 134. Daar kwamen Kamervragen van en het antwoord van minister Conny Helder (Volksgezondheid) was vrij ontluisterend: zij kon de rekensom van de psychiaters niet controleren, omdat ze geen goed zicht heeft op het aanbod. De verantwoordelijkheid voor de zorg is versnipperd over verzekeraars; de overheid kijkt toe. Marktwerking in actie.

De Algemene Rekenkamer stelde in 2020 vast dat het overgrote deel van de mensen die een beroep doen op de geestelijke gezondheidszorg op tijd geholpen wordt. Maar er zijn 11.000 mensen die langer dan vier maanden moeten wachten op een behandeling. En dat zijn nu juist de patiënten met de zwaarste problemen. Dat komt deels doordat de bekostiging zo geregeld is dat het voor zorgverleners fi nancieel aantrekkelijk is om zich te richten op de mensen met minder zware problemen. Mensen met ernstige problematiek hebben vaak hulp nodig uit verschillende disciplines. De instellingen waar dat kan, kampen met capaciteitsproblemen. Vervolgens is het lastig om geschikte begeleiding te vinden voor mensen die na een succesvolle behandeling weer op zichzelf kunnen wonen, waardoor ze niet doorstromen en er geen ruimte ontstaat voor nieuwe patiënten.

Schulden, verslaving, stress

Eenvoudige oplossingen zijn er niet. Meer geld zou helpen, maar dat geldt voor de hele zorgsector – en eigenlijk voor grote delen van de publieke sector. De behoefte aan zorg is vrijwel onbeperkt en kan nooit helemaal vervuld worden. Maar ook als Den Haag structureel meer geld investeert in de geestelijke gezondheidszorg is het de vraag of er genoeg gespecialiseerd personeel te vinden is. Je kunt niet zomaar een blik psychiaters of crisisverpleegkundigen opentrekken.

Maar zelfs binnen die beperkingen kan het beter. Door de verkokering van de financiering worden problemen vooral verplaatst: verzekeraars bezuinigen, klinieken moeten dicht, maar de bewoners zullen toch ergens naartoe moeten. Als iemand er klaar voor is om weer op zichzelf te gaan wonen, dan zal er begeleiding moeten komen. Maar die wordt weer uit een ander potje betaald.

Ook als de geestelijke gezondheidszorg een efficiënt en sluitend systeem zou vormen, blijven er genoeg probleemgevallen over. Vluchtelingen die illegaal in Nederland verblijven of toeristen die doordraaien na de verkeerde mix van drank en drugs zijn per definitie niet bekend binnen het systeem.

Personen met onbegrepen gedrag blijf je houden. In Amsterdam rijden al een aantal jaren zogenoemde psycholances rond, ambulances met een psychiatrisch verpleegkundige. Dat is een grote verbetering, omdat verwarde mensen dan niet meer met handboeien om in de politieauto hoeven, om vervolgens in een cel te worden opgesloten. Maar nog steeds is de politie altijd eerder bij een melding. ‘De politie wil helaas niet met ons in één auto rijden, wat ik graag zou willen,’ vertelde Jeroen Zoeteman, directeur behandelzaken van de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam tegen Het Parool. ‘Het is misschien niet efficiënt, maar wel beter. Je zou een cultuur van gezamenlijkheid creëren en kunt mensen veel beter ter plekke beoordelen, maar dat komt er niet door.’

Dieper liggende oorzaken zijn nog lastiger aan te pakken. Als de analyse van crisisverpleegkundige Bauke Koekkoek klopt, raken veel mensen in psychische nood door problemen zoals schulden, verslaving of stress over werk of woning. Onze huidige premier heeft klip en klaar verteld dat hij niet ‘op zoek is naar sociologische oorzaken’. Maar nu partijen van links tot rechts zich zorgen maken over bestaanszekerheid bestaat de kans dat zijn opvolger wat meer oog heeft voor de kwetsbare burger. Die blijft met de juiste hulp het liefst thuis wonen, maar soms – als het echt misgaat – kan een bosrijke omgeving ook helpen.

Cijfers

In september 2023 registreerde de politie 12.198 meldingen van overlast door een verward persoon. In september 2022 waren dat er 11.421. (Bron: politie)

48 procent van de Nederlandse volwassenen heeft ooit een psychische aandoening gehad. (Bron: Trimbos)

26 procent van de Nederlandse volwassenen heeft de afgelopen twaalf maanden een psychische aandoening gehad. Daarvan had 15 procent een angststoornis, 10 procent een stemmingsstoornis en 7 procent een middelenstoornis (verslaving). (Bron: Trimbos)

Bij 5,9 procent van de personen tegen wie de politie geweld inzet, ging het om iemand die ‘verward of overspannen was. (Bron: politie)

19 procent van de personen tegen wie de politie geweld inzet, is geregistreerd bij de ggz (Bron: politie)

Als de politie de taser inzet is dat in 46 procent van de gevallen bij mensen in een ‘psychisch labiele toestand’. (Bron: politie)

40.000 mensen wachten langer dan 14 weken op zorg bij de ggz. (Bron: reddeggz.nl)

Meer lezen

De kwestie verwarde personen. Naar een andere benadering van onbegrepen gedrag (2019) door Bauke Koekkoek.

In verwarde staat. Kritiek op een politiek van normaliteit (2019) door Karlijn Roex.

Verwarde personen zijn het probleem niet. Over de echte vragen in de ambulante ggz (2015) door Piet-Hein Peeters.

Meer lezen uit dit nummer? Bestel hier uw exemplaar