De levensverwachting stijgt in ontwikkelde landen al pakweg een decennium niet zo snel als voorheen. Wat is er aan de hand? ‘In Nederland doen we het in de zorg lang niet zo goed als we vaak denken.’

Uit Maarten!  2022-4. Bestel losse nummers hier

De in de twintigste eeuw enorm toegenomen levensverwachting in ontwikkelde landen is een indrukwekkende verworvenheid van de mensheid. Een Nederlander geboren in 1900 had 50 procent kans om de leeftijd van vijftig te bereiken, een Nederlander geboren in 2000 heeft diezelfde kans om tachtig jaar te worden. ‘Wie een week leeft, krijgt het weekend er bijna gratis bij,’ schrijft EW-wetenschapsjournalist Simon Rozendaal in zijn boek Alles wordt beter! (2015) over die winst van dertig levensjaren in een eeuw – drie jaar per decennium. ‘Zoiets was nog nooit in de geschiedenis van de mensheid voorgekomen.’

Coronavirus

Maar sinds 2010 heeft de sterke groei van de levensverwachting in veel ontwikkelde landen plaatsgemaakt voor stagnatie, ook in Nederland. Wie een blik werpt op de grafieken ziet vanaf ongeveer 2011 een plateau ontstaan. In dat jaar was de gemiddelde levensverwachting 81,1 jaar (79,2 voor mannen en 82,9 voor vrouwen), tegenover 82,1 jaar in 2019 (80,5 voor mannen en 83,6 voor vrouwen). De directe en indirecte gevolgen van het coronavirus zorgden voor een duidelijke knik in de lijn, met een levensverwachting van 81,4 jaar in 2020 (79,7 voor mannen en 83,1 voor vrouwen) en afgerond hetzelfde getal voor 2021 (79,7 voor mannen en 83 voor vrouwen).

In de Verenigde Staten zijn de ontwikkelingen dramatischer dan in Nederland. De gemiddelde Amerikaan werd in 2012 78,8 jaar oud (76,4 voor mannen en 81,2 voor vrouwen). Dat getal bleef daarna vrijwel gelijk, tot het coronavirus er vanaf 2020 hard in hakte. In dat jaar was de levensverwachting 77 jaar (74,2 voor mannen en 79,9 voor vrouwen). De levensverwachting in veel ontwikkelde landen herpakte zich in het tweede coronajaar, maar het Amerikaanse cijfer bleef dalen. In 2021 lag het op 76,1 jaar (73,2 voor mannen en 79,1 voor vrouwen).

Alle vooruitgang op het vlak van levensverwachting die de Amerikanen sinds het nieuwe millennium boekten, is daarmee tenietgedaan. In 2000 werd de gemiddelde Amerikaan met 76,8 jaar ouder dan nu. Daarbovenop komt dat de Amerikaanse levensverwachting sowieso al achterliep op veel Europese landen en zeer verschilt per bevolkingsgroep. Om een idee te geven: in 2021 was de levensverwachting voor witte Amerikanen 76,4 jaar, voor hispanics 77,7, voor Aziaten 83,5, voor zwarten 70,8 en voor inheemse Amerikanen een belabberde 65,2 jaar.

Vergrijzing

De grote vraag is waarom de levensverwachting in veel ontwikkelde landen al ruim een decennium onder druk staat. ‘We proberen het te achterhalen, maar het is moeilijk om harde uitspraken te doen,’ zegt Eline van den Broek-Altenburg, gezondheidseconoom en epidemioloog verbonden aan de Universiteit van Vermont (UVM). Daar is zij hoofd van het onderzoek naar de volksgezondheid. ‘Bij dit soort ontwikkelingen zie je vaak dat er verschillende factoren tegelijkertijd spelen, waarvan de invloed fluctueert. Die factoren werken ook weer op elkaar in. Dat geheel hebben we niet helemaal goed voor ogen.’

Een verpleegkundige verzorgt een coronapatiënt. Dordrecht, 29 juni 2020. Foto door Robin Utrecht.

Zorgen dat Nederland aan het plafond van de toename van de levensverwachting zit, heeft ze niet. ‘We kunnen niet verwachten dat de lijn elk jaar omhooggaat; het is meer een golfbeweging waarin een langzame opwaartse trend zit als je uitzoomt.’

Volgens de gezondheidseconoom spelen schaarste en vergrijzing in elk geval een belangrijke rol in de stagnatie van het afgelopen decennium. ‘In de zorg gaat het erom de beschikbare middelen zo efficiënt mogelijk in te zetten voor zo veel mogelijk mensen. Door de vergrijzing is er een grote groep mensen die in de categorie van “dure” zorg zit, omdat we onder ouderen veelal multimorbiditeit zien. Dat betekent dat een patiënt kampt met meerdere chronische aandoeningen die elkaar beïnvloeden. Daarnaast is er een exponentiële groei van aandoeningen onder de ouder wordende bevolking, en die worden ook steeds complexer en lastiger te voorspellen.’

Onbetaalbaar

‘Gekeken naar de bevolkingscijfers denk ik dat we over een grote hobbel heen moeten. Daarna neemt het aantal ouderen relatief af en komen er weer meer middelen per hoofd van de bevolking beschikbaar. Dan zou de levensverwachting ook weer kunnen aantrekken.’ Of dat daadwerkelijk gebeurt is er onder meer van afhankelijk of werkende generaties in de toekomst genoeg kunnen opbrengen om de zorg te bekostigen, zegt Van den Broek-Altenburg.

In 2000 werd de gemiddelde Amerikaan ouder dan nu

Ook hangt het af van beleidskeuzes en de mate waarin we kunnen blijven innoveren in de zorg. ‘De invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet, in 2006, heeft ervoor gezorgd dat de prijzen nog meer stegen, al was het beoogde doel van de wet juist het tegenovergestelde. De kosten van de zorg gaan omhoog, terwijl er steeds meer mensen zorg nodig hebben. Alles wat we hebben gedaan om de zorgkosten te drukken pakt anders uit. We zouden op z’n minst een keer moeten evalueren of de ingevoerde maatregelen wel het gewenste effect hebben.’

Van den Broek-Altenburg wijst op een rapport van de Europese Commissie uit 2021, waarin staat dat de uitgaven voor gezondheidszorg per hoofd van de bevolking in Nederland (3967 euro per jaar) boven het gemiddelde van de Europese Unie (3523 euro) liggen. Alleen in Duitsland is dat bedrag hoger. De zorg dreigt hier onbetaalbaar te worden. ‘In de Verenigde Staten is de verhouding tussen gezondheidsuitkomsten en zorgkosten nog veel slechter, maar in Nederland doen we het lang niet zo goed als we vaak denken.

Screenen

De minder snel groeiende levensverwachting heeft in Nederland deels te maken met de achterblijvende investeringen in preventie, aldus de gezondheidseconoom. ‘In vergelijking met andere landen screenen we in Nederland niet zoveel. Op het gebied van kanker kijken we alleen naar borst, darm en baarmoederhals, terwijl er meer soorten zijn waarvan uit onderzoek blijkt dat screening effectief is. Longkanker bijvoorbeeld. Ook zouden welzijnsprogramma’s moeten worden uitgebouwd, want we weten dat er een duidelijke correlatie is tussen mentale en fysieke gezondheid. We geven nog te veel geld uit aan curatieve zorg, die puur gericht is op genezen in plaats van voorkomen.’

Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) richt zich normaal gesproken puur op het leveren van cijfers en niet op causaliteit, maar deed in september 2020 toch een poging om de mindere groei van de levensverwachting sinds 2011 te verklaren. De conclusies van het CBS sluiten aan bij de woorden van Van den Broek-Altenburg: de ontwikkeling heeft mogelijk te maken met veranderingen in de Nederlandse zorguitgaven. ‘Langere wachttijden, een minder sterke stijging van de zorguitgaven en toegenomen verschillen in levensverwachting naar sociaal-economische status maken dat aannemelijk,’ stelt het rapport.

Ook een andere oorzaak die het CBS noemt zet het pleidooi van de gezondheidseconoom kracht bij: een lagere afname van de sterfte aan hart- en vaatziekten, met mogelijk een rol voor het toenemende overgewicht van Nederlanders. Ten slotte concludeert ook het CBS dat van een limiet van de levensverwachting in Nederland nu geen sprake is: ‘Er is nog een aanzienlijk aantal levensjaren te winnen.’

Uitgestelde zorg

Om te onderzoeken wat er sinds de coronapandemie precies is gebeurd in de Nederlandse gezondheidszorg, schreef de overheid onlangs een subsidieoproep uit voor wetenschappers. Ook Van den Broek-Altenburg diende een onderzoeksvoorstel in, met de hypothese dat het effect van de door de pandemie uitgestelde zorg veel groter is dan wordt gedacht.

‘Al voor de pandemie was er in Nederland oversterfte: een situatie waarin er in een bepaalde periode meer mensen dan geprojecteerd overlijden. Dat cijfer is door het virus flink opgelopen. Ik vermoed dat de oversterfte grotendeels verklaard kan worden door uitgestelde zorg, met name op het gebied van kanker. Sterker nog: ik denk dat een deel van de sterfgevallen dat nu aan Covid wordt toegeschreven, eigenlijk onderliggende kanker of hart- en vaatziekten betreft.

‘Alles wat we hebben ingevoerd om de zorgkosten te drukken pakt anders uit’

Het is een dubbel effect: mensen die door de pandemie niet op kanker zijn gescreend en die ziekte inderdaad kregen, hebben te maken met gezondheidsverlies of zijn niet meer in leven. Daarnaast is er geen inhaalpiek in het aantal screenings, waardoor mensen nog steeds niet of te laat worden gediagnosticeerd.

De uitgestelde zorg – overigens niet allemaal bewust verplaatst door het systeem, maar ook op instigatie van patiënten die door het virus niet naar de arts durfden of konden – is volgens Van den Broek-Altenburg de oorzaak dat de oversterfte ‘exponentieel zal toenemen en nog jaren zal doordreinen in de maatschappij’. Dat zou ook de levensverwachting kunnen drukken.

Drugscrisis

Met lede ogen ziet Steven Woolf, een Amerikaanse professor in volksgezondheid en gezondheidsgelijkheid verbonden aan de Virginia Commonwealth University, aan hoe de Verenigde Staten sinds de jaren tachtig in levensverwachting steeds meer op Europese landen achterlopen. ‘Vooral mensen van middelbare leeftijd, tussen de 25 en 64 jaar, zijn verantwoordelijk voor de stagnatie,’ zegt hij. Binnen die groep zijn er vier belangrijke doodsoorzaken, waaronder zelfmoord en alcoholmisbruik. Daarnaast wordt er net als in Nederland weinig voortuitgang geboekt in het terugdringen van hart- en vaatziekten. Woolf: ‘Zeker in de Verenigde Staten kon vooruitgang op dit gebied de schade op andere gebieden compenseren. Maar we zien er nu niet zoveel verbetering in, terwijl de drugs[1]crisis sinds de jaren negentig zorgt voor schrikbarend veel sterfte onder mensen van middelbare leeftijd. Deze vierde factor is de belangrijkste verklaring voor de gestagneerde levensverwachting. Het is een probleem dat helaas vrij uniek is voor de Verenigde Staten.’

Drugsgebruikers leven op straat in Philadelphia, 19 juli 2021. Foto door Spencer Platt.

Enkele jaren geleden nam de professor zitting in een commissie van de National Academy of Sciences om uit te zoeken waarom de Verenigde Staten het vergeleken met andere ontwikkelde landen zo beroerd doen. Op alle vijf de criteria die de volksgezondheid bepalen – het zorgsysteem, gezondheidsgedrag, sociaal-economische omstandigheden, de fysieke en sociale omgeving en het beleid – stelde de commissie flinke problemen vast.

Obamacare

Woolf pikt er een aantal factoren uit: ‘We zijn haast het enige ontwikkelde land zonder universele toegang tot zorg. De grootste boosdoener is dan ook het Amerikaanse gezondheidsbeleid. Mijn wensenlijstje is lang: ik zou graag veel meer willen uitgeven aan sociale welzijnsprogramma’s, gezondheidsonderwijs en steun aan jonge families. Ik zou ook racisme in de gezondheidszorg willen aanpakken en bedrijven die gevaarlijke producten op de markt brengen – vuurwapens en drugs – reguleren.’

President Barack Obama tekent zijn ‘Obamacare’-wet. Washington, 23 maart 2010. Foto door Chip Somodevilla.

In principe is het voor de Verenigde Staten mogelijk om de praktijken van landen met de beste gezondheidsuitkomsten over te nemen, zegt Woolf. ‘Maar er zijn allerlei politieke obstakels die dat lastig maken. Er is altijd al weerstand tegen een systematische hervorming van de zorg, maar de mate van polarisatie is op dit moment extreem verontrustend. Veel landgenoten geloven nog steeds in Amerikaans exceptionalisme en denken dat ze niets van andere landen kunnen leren. Alleen al het noemen van een land als Nederland betekent vaak einde discussie. Eigenlijk zou de paradox van de laagste levensverwachting en de hoogste zorgkosten per hoofd al voldoende bewijs moeten zijn dat het zo niet langer kan.’

‘Er is nog een aanzienlijk aantal levensjaren te winnen’

Veel Amerikanen zitten niet te wachten op een grotere overheid, laat staan dat ze daar belasting voor willen betalen, vervolgt de professor. ‘We zijn dus veroordeeld tot een constante strijd tussen voorstanders van hervorming en politici die dat tegenhouden. Laatstgenoemden kunnen vaak niet rationeel naar de kwestie kijken, omdat zij voor hun verkiezingscampagnes enorme donaties krijgen van grote bedrijven die erbij gebaat zijn de status quo in stand te houden.’

Toch zijn er ook lichtpuntjes te bespeuren, zoals de invoering van Obamacare. Daardoor kregen veel meer mensen toegang tot het zorgsysteem. ‘Critici wijzen erop dat de levensverwachting steil omlaagging rond de invoering, maar ik geloof dat de afname van de levensverwachting zonder Obamacare ernstiger zou zijn.’

Preventieve zorg

Als hoofd van het laboratorium voor demografische gegevens bij het Max Planck Institute for Demographic Research in Rostock overziet de Russische onderzoeker Dmitri Jdanov het geheel van de internationale trends op het gebied van levensverwachting. Hij ziet een aantal patronen. ‘In veel ontwikkelde landen zijn toegenomen hart- en vaatziekten bij mensen van middelbare leeftijd en het onvermogen die te behandelen de hoofdreden van de afgezwakte groei van de levensverwachting sinds ongeveer 2010.’ Volgens Jdanov is het normaal dat de ontwikkeling van de levensverwachting soms wat minder snel gaat: het gaat om de lange termijn. ‘Maar dat betekent niet dat we achterover kunnen leunen. Welke stappen we moeten nemen verschilt per land, maar voor veel ontwikkelde landen geldt: investeer meer in preventieve zorg. Dat is goedkoop en efficiënt.’
Ouderen wandelen om in goede conditie te blijven. Foto door Laurens van Putten.

Het aanpakken van de zuigelingenen moedersterfte zorgde in de twintigste eeuw voor enorme sprongen in de levensverwachting in ontwikkelde landen, zegt de onderzoeker. ‘Daarmee vergeleken is het nu moeilijker om grote vooruitgang te boeken; daarvoor moet steeds meer geld in de zorg worden gepompt.’

Naast investeren in preventie pleit de Rus ervoor meer aandacht te besteden aan de gezondheid van personen van middelbare leeftijd. ‘Er is geen bewijs dat er een plafond aan onze levensverwachting zit en ook geen bewijs dat er géén plafond aan zit. In publicaties van een eeuw geleden werd gesproken over een maximale levensverwachting van zo’n zestig jaar.’

Jdanov denkt dat er nieuwe technologieën zullen komen waarmee de levensverwachting kan doorstoten. ‘Hoe die technologieën werken? Geen idee. Vijftig jaar geleden konden mensen zich ook niets voorstellen bij wat we nu allemaal kunnen.’